Modulo per utente

Il/la sottoscritto/a (Cognome del richiedente) *

Il/la sottoscritto/a (Nome del richiedente) *

nato/a a *

Comune o Stato estero di nascita.

il *

Giorno

Mese

Anno

residente a *

in Via *

n. *

Telefono *

e-mail *

Codice Fiscale *

Scrivere il codice fiscale in lettere maiuscole

In qualità di: *

Diretto interessato

Amministratore di sostegno

Tutore/curatore

Familiare referente

del Sig./Sig.ra (Beneficiario)

Cognome *

Nome *

nato/a a *

il *

Giorno

Mese

Anno

residente a *

in Via *

n. *

Telefono *

e-mail:

Codice Fiscale *

Scrivere il codice fiscale in lettere maiuscole

Genere *

Specificare il genere del beneficiario della misura

Maschio

Femmina

Il beneficiario

è cittadino straniero in possesso di regolare permesso di soggiorno

N° *

N° permesso di soggiorno

rilasciato dalla Questura di *

in data *

Giorno

Mese

Anno

CHIEDE *

PER SÉ

PER CONTO DEL BENEFICIARIO

Di accedere ad una misura di cui alla DGR N. XII/3719 del 30/12/2024 e più precisamente

Buono assistente familiare: buono sociale mensile finalizzato a compensare le prestazioni di assistente familiare regolarmente assunto (€ 200,00 per n. 12 mensilità);

Buono sociale per Progetti Di Vita Indipendente: senza il supporto del caregiver familiare ma con l'ausilio di un assistente personale riservato a soggetti con disabilità grave o gravissima, la cui disabilità non sia determinata da naturale invecchiamento o da patologie connesse alla senilità;

Buono Caregiver Familiare: buono mensile finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver familiare (€ 100,00 per n. 12 mensilità);

Voucher Socio Assistenziale: voucher destinato a prestazioni socio assistenziali rese al domicilio della persona per alleviare il lavoro di cura del caregiver (€ 1.800,00);

Voucher socio-educativo: trattasi di interventi educativi resi al domicilio o in contesti socializzanti a favore di soggetti anziani con disabilità (fino a € 1.800,00);

Percorsi di sostegno psicologico: individuale o di gruppo, rivolti ai caregiver. Il voucher può essere utilizzato per partecipare a gruppi di auto mutuo aiuto e fruire di assistenza domiciliare (fino a € 1.800,00);

Interventi assistiti con animali (fino a € 1.800,00);

Ricovero di Sollievo: buono economico a rimborso di spese sostenute per ricoveri di sollievo (valore massimo di € 1.800).

Di usufruire inoltre

di Voucher Socio Assistenziale: destinato a prestazioni socio-assistenziali rese al domiciilo della persona del valore di € 600,00 in aggiunta al buono.

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Consapevole delle sanzioni penali previste all’articolo 76 del DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità

Dichiara *

Di aver preso visione e di accettare i termini dell’avviso pubblico che descrive i criteri di accesso alle prestazioni e le modalità di presentazione delle domande e di erogazione degli interventi e/o buoni

Che il beneficiario: *

è residente in uno dei Comuni dell’ambito territoriale di Suzzara (COMUNI DI GONZAGA, MOGLIA, SAN BENEDETTO PO, SUZZARA, MOTTEGGIANA, PEGOGNAGA)

è assistito al domicilio, con gravi limitazioni della capacità funzionale che compromettono significativamente l’autosufficienza e l’autonomia personale nelle attività della vita quotidiana, di relazione e sociale

Che il beneficiario: *

è in condizione di gravità così come accertata ai sensi dell’art. 3, comma 3 della Legge 104/1992.

percepisce l’indennità di accompagnamento (legge n.18/1980) o indennità di frequenza

è in fase di accertamento.

Che il beneficiario: *

è in possesso di un ISEE sociosanitario valido per l’anno 2025 di euro

ha già presentato Dichiarazione Sostitutiva Unica (DSU) presso un CAF

Data di presentazione della DSU *

Giorno

Mese

Anno

Presentata in data

isee sociosanitario pari a € *

Inserire l'importo senza i punti per le migliaia (Es. 1000,00)

Che il beneficiario: *

Indicare se il beneficiario percepisce già una delle seguenti misure

è percettore di misura B1

è percettore di contributo da risorse Progetti di Vita Indipendente (PRO.VI) per onere assistente famigliare regolarmente impiegato

è in carico Misura RSA Aperta (DGR n. 7769/2018)

è percettore di misura "Home Care Premium/INPS HCP"

è percettore di prestazioni universali INPS, di cui agli articoli 34-36 del D.Lgs 29/2024

è in una situazione di ricovero di sollievo il cui costo sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale

NON è percettore di nessuna delle sopracitate misure

Che il beneficiario: *

NON ha percepito misura B2 per l’anno 2024;

Ha percepito Misura B2 per l’anno 2024 - Buono sociale per caregiver

Ha percepito Misura B2 per l’anno 2024 - Buono sociale per assistente familiare

e che: *

le proprie condizioni NON sono cambiate rispetto alla domanda presentate per l’anno 2024;

le proprie condizioni sono cambiate come di seguito riportato:

descrivere il cambiamento *

il beneficiario usufruisce di

Assistenza domiciliare Integrata ADI

Servizio Assistenza domiciliare SAD o trasporto sociale per disabili

Servizi di assistenza educativa domiciliare (SADEH, PROVI, DOPO DI NOI)

Frequenta servizio semiresidenziale (centri diurni per disabili e/o educativi, CDD/CSE/SFA) o per anziani CDI

Dichiara

Che l’assistenza è prestata da un care giver famigliare

Di avere sottoscritto contratto di assunzione per un assistente famigliare o soggetto privato (es: cooperativa, ditta privata assistenza)

a far data dal *

Giorno

Mese

Anno

e per n° ore settimanali di assistenza *

a far data dal *

Giorno

Mese

Anno

e per n° ore settimanali di assistenza *

Il beneficiario

è in possesso del seguente conto corrente a sé intestato

NON possiede un conto corrente a sé intestato. In tal caso indicare un altro IBAN

Conto corrente bancario/postale : IBAN *

Intestato a *

Inoltre, dichiara di essere a conoscenza che il Comune di residenza ai sensi dell’Art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese, e che in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice penale, secondo quanto disposto dall’art. 76 dello stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e il risarcimento del danno ai sensi dell’Art. 75 del sopracitato D.P.R. n. 445/2000

Luogo

data

Giorno

Mese

Anno

Firma

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