RICHIESTA DI SERVIZIO EDUCATIVO A FAVORE DI MINORI DISABILI PRESSO CENTRI RICREATIVI ESTIVIANNO 2024 Tipologia: A - Fase di Accesso e orientamento Il/la sottoscritto/a (Cognome del richiedente) * Il/la sottoscritto/a (Nome del richiedente) * nato/a a * Comune o Stato estero di nascita. il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno residente a * in Via * n. * Telefono * e-mail * Codice Fiscale del genitore richiedente * Scrivere il codice fiscale del genitore richiedente in lettere maiuscole In qualità di: * Esercente la responsabilità genitoriale Tutore Genitore affidatario CONSAPEVOLE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000 - Che le modalità e l’organizzazione del servizio verranno concordate tra la famiglia, la ditta appaltatrice del servizio stesso e l’assistente sociale di riferimento all’interno del progetto individualizzato a favore del minore certificato.- Che il servizio erogato è gratuito e copre le spese del servizio educativo e non quelle relative all’iscrizione e partecipazione alla Unità di Offerta territoriale CHIEDE l’attivazione del servizio educativo per minori disabili, da erogarsi presso il seguente servizio ricreativo estivo: Servizio richiesto Tipologia*Nome ente gestoreDalAlComune CRES COMUNALE Tipologia Nome ente gestore Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno202320242025 Anno Dal Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno202320242025 Anno Al Comune ORATORIO PARROCCHIALE Tipologia Nome ente gestore Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno202320242025 Anno Dal Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno202320242025 Anno Al Comune ASS.NE SPORTIVA Tipologia Nome ente gestore Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno202320242025 Anno Dal Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno202320242025 Anno Al Comune SCUOLE INFANZIA PRIVATE Tipologia Nome ente gestore Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno202320242025 Anno Dal Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno202320242025 Anno Al Comune ALTRO Tipologia Nome ente gestore Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno202320242025 Anno Dal Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno202320242025 Anno Al Comune Aggiungi servizio Nota: è possibile sia scegliere servizi differenti (in periodi differenti, anche tra loro non consecutivi). Laddove si volesse selezionare lo stesso soggetto più volte per periodi non consecutivi si prega di utilizzare la voce "aggiungi servizio" al termine dell'elenco e specificare nella riga che apparirà le informazioni necessarie. è possibile compiere l'operazione più di una volta. A favore del minore Beneficiario: Cognome * Nome * nato/a a * il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno residente a * in Via * n. * Codice Fiscale del minore beneficiario * Scrivere il codice fiscale del minore beneficiario in lettere maiuscole Genere * Specificare il genere del beneficiario della misura Maschio Femmina DICHIARAZIONI Che il beneficiario del servizio: * è un minore con certificazione ai sensi della legge 104/92 art 3 comma 3 è un minore con certificazione ai sensi della legge 104/92 art 3 comma 1 Inoltre dichiara di aver già provveduto all'iscrizione del minore presso i centri ricreativi indicati oppure di aver comunque avuto garanzia della disponibilità del posto di partecipazione ALLEGATI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DEL RICHIEDENTE * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. CERTIFICAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE 104/92 ART 3 COMMA 1/3 * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. SCARICARE Modulo Informativa Privacy Allegare Informativa privacy * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. Luogo data Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno202320242025 Anno Firma_________________________________ Conferma invio del modulo
